LA GIUSTIFICAZIONE DELLE INDAGINI IN DIAGNOSTICA RADIOLOGICA E PER IMMAGINI: IERI OGGI E DOMANI

LA GIUSTIFICAZIONE DELLE INDAGINI IN DIAGNOSTICA RADIOLOGICA E PER IMMAGINI: IERI OGGI E DOMANI.

9 agosto 2018

Uno degli argomenti più caldi dell’attuale panorama dell’area radiologica è il tema della giustificazione delle prestazioni radiologiche e delle competenze in gioco, tra Medico Specialista in Radiodiagnostica e Tecnico Sanitario di Radiologia Medica.

In tale ambito si è sempre più spesso sentito parlare di procedure di giustificazione “ex-ante”, ovvero a priori e sulla base di chiare evidenze scientifiche. Tali procedure dovrebbero permettere al TSRM di lavorare in “autonomia” in alcuni ambiti e per alcune prestazioni, senza dover incorrere ogni volta nella giustificazione, caso per caso, da parte del medico radiologo.

Non volendo però entrare in un’approfondita trattazione di tali procedure, unitamente ai conseguenti risvolti legali, vorrei invece porre l’attenzione sul reale significato di “ex-ante”, partendo da un’analisi di alcuni fatti che hanno vista ultimamente coinvolta la nostra Federazione.

Se qualcuno non ne fosse al corrente, con la promulgazione della Legge n. 3 del 11 gennaio 2018 (conosciuta come Legge Lorenzin), sono stati istituti l’Ordine della professione infermieristica, l’Ordine della professione ostetrica e l’Ordine dei tecnici sanitari di radiologia medica e delle professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, tutti con relative Federazioni Nazionali.

La nostra Federazione, presente “ex-ante” al tavolo delle trattative di tale percorso di Legge, ha quindi dato il proprio assenso ad accogliere al proprio interno tutte le altre professioni sanitarie non di area infermieristica o ostetrica. Il tutto, ed è bene che chiunque lo sappia, nonostante lo stesso disegno di legge dica chiaramente, art. 4 capo III, che nei casi in cui il numero degli iscritti a un albo sia superiore a cinquantamila unità il rappresentante legale dell’albo può richiedere al Ministero della salute l’istituzione di un nuovo Ordine. Viene quindi spontaneo chiedersi, in presenza di tale affermazione, per quale motivo le ostetriche, che sono circa 20.000. abbiano un loro Ordine e noi, che siamo circa 27000, no!!!

La motivazione va quindi ricercata al di fuori di valutazioni di carattere prettamente numeriche… e su questo ognuno potrà farsi la propria idea personale!!! Il tutto non può però prescindere da alcuni dati oggettivi tra i quali l’immensa difficoltà che tale Maxi-Federazione porterà con sé, in primis per quel che riguarda il doversi occupare delle problematiche di 19 professioni diverse e non di una sola. Un assaggio di tale limite è attualissimo: da molto tempo non sentiamo più parlare da parte della Federazione di problemi inerenti i TT.SS.RM anche in presenza di iniziative ministeriali che ci coinvolgono direttamente e sensibilmente.

Esopo scriveva: “chi troppo vuole nulla stringe”, ad affiancare il più conosciuto “chi si contenta gode”.

Ma andiamo avanti, sebbene a ritroso nel tempo…

A gennaio 2018 il Comitato Centrale della nostra Federazione, in scadenza di mandato a marzo dello stesso anno e quindi prossimo alle elezioni per il rinnovo, decide, senza accordi preliminari, di indire elezioni anticipate per i giorni 27/28/29 dello stesso mese…quindi “ex-ante” rispetto alla naturale scadenza.

Lo fa con una comunicazione datata 17 gennaio 2018, sostenendo che il tutto scaturisca da un consiglio ricevuto dal Ministero della Salute e riguardante il tentativo di rendere omogenei i nuovi Ordini in termini di mandato dei propri Direttivi.

Chiaramente i 10 giorni di preavviso richiesti dalla Legge sono rispettati ma, e spero sia chiaro ai molti, un così breve preavviso, tra l’altro nemmeno preceduto da segnali evidenti, distrugge completamente il diritto di opposizione e la libertà di presentare candidature alternative basate su programmi elettorali preparati per tempo, chiari e completi.

Senza poi considerare il fatto che nel regolamento stesso della Federazione, al Titolo II – Capo II – art.26, si trova scritto che “la convocazione del Consiglio Nazionale per l’elezione del Comitato Centrale […omissis…] viene fatta nell’anno successivo all’elezione dei Presidenti e Consigli dei Collegi provinciali/interprovinciali, garantendo comunque a quest’ultimi la possibilità di indire le elezioni entro il mese di marzo dell’anno delle elezioni del Comitato Centrale” e che “della convocazione deve essere dato altresì avviso, mediante annuncio, entro il predetto termine, sul sito internet della FNCPTSRM e sui siti dei Collegi, ove presenti”.

Ad oggi mi risulta che alcuni Collegi (ora Ordini) non siano ancora andati ad elezioni (alcuni addirittura ancora oggi si rifiutano di andarci) e, seppur abbia fatto un’approfondita ricerca, non ho mai trovato traccia di nessuna convocazione sui siti internet dei Collegi (ora Ordini) da me controllati.

Edmund Burke, il Cicerone britannico, scriveva: “Quanto più grande il potere, tanto più pericoloso l’abuso”.

Ma andiamo ancora avanti, sebbene di nuovo a ritroso nel tempo…

Il giorno 8 marzo 2017 viene emanata la Legge n. 24, conosciuta ai più come Legge Gelli-Bianco o più semplicemente Legge Gelli, riguardante in particolare la responsabilità professionale di tutti coloro che operano in sanità, compresi gli esercenti le professioni sanitarie.

In tale Legge, tra le tante cose, compare anche l’obbligo per ogni professionista di avvalersi di una polizza assicurativa per colpa grave (a copertura in particolare della rivalsa, ma ora non importa…), non prima però che, della stessa Legge, siano emananti alcuni decreti attuativi che, ad oggi, ancora mancano.

Anche in questo caso la nostra Federazione, “ex-ante”, decide, unici fra tutte le professioni ordinate, di spendere energie, tempo e risorse per avviare una gara pubblica per assicurare obbligatoriamente, in modo generoso, tutti i propri iscritti nello stesso identico momento in cui pagano la tassa per iscriversi al proprio Collegio (ora Ordine), aumentandone chiaramente il contributo.

Tale mossa, oltre che apertamente criticata da molti addetti ai lavori e non, ha ben evidenziato come la nostra Federazione sia assolutamente in grado di prendersi cura dei propri iscritti, al punto tale da togliergli il diritto della libertà di scelta (nessuno di noi ha liberamente scelto la compagnia assicurativa)… pur che “ex-ante”.

Frederick Douglass scriveva: “Nessun uomo può mettere una catena sulla caviglia del suo simile, senza poi trovare l’altra estremità fissata sul proprio collo”.

Ora fermiamoci un attimo e proviamo a pensare a un termine che, per significato e assonanza, possa essere definito come il contrario di “ex-ante”, sebbene nella pratica non venga quasi mai utilizzato. Io ci ho riflettuto attentamente e sono giunto alla conclusione che “ex-post” possa fare al caso nostro, con un chiaro richiamo a qualcosa che viene fatto, pensato o deciso a posteriori e sulla base di ciò che è già accaduto.

Ma la domanda che sorge spontanea è: perchè utilizzarlo????

Per rispondere a questa domanda proviamo a cercare nella nostra memoria e a ritornare esattamente al 2000, anno in cui in Italia veniva emanato il Decreto Legislativo 187, attuazione della Direttiva Euratom 97/43, riguardante la protezione sanitaria delle persone contro i pericoli da radiazioni ionizzanti connesse ad esposizione mediche.

Con tale Decreto, infatti, veniva scritta una pagina orribile della storia della Professione di Tecnico Sanitario di Radiologia Medica che, per 17 anni, ci ha relegati a delegati, ovvero a meri esecutori di ordini senza alcuna autonomia professionale… dando altresì il via libera ad azioni legali di rilievo nazionale verso alcuni colleghi come i tristi episodi di Marlia e Barga e in Puglia. E poco importa che tali azioni si siano concluse con una piena (e lasciatemi la libertà di dire sacrosanta) assoluzione dei colleghi imputati (con la motivazione che “il fatto non sussiste”), perchè, per chi non lo sapesse, il nostro Paese non ha un sistema giuridico di tipo “common law”, ma lo ha di tipo “civil law”… il che sta a significare che il nostro sistema non si basa sui precedenti ma su codici, leggi e atti normativi e quindi la sentenza di assoluzione, come si dice in gergo, non crea un precedente applicabile sempre e ovunque sul territorio nazionale. Se dovesse ripresentarsi lo stesso identico caso nessuno potrebbe dare la certezza, sulla base dell’attuale normativa, che la conclusione sarebbe la stessa, a meno che non venga proprio modificato il quadro normativo, obiettivo che dovrebbe essere primario per la nostra Federazione e che avrebbe dovuto “mettere sul tavolo di trattativa” al Ministero della Salute, al momento di accettare di condividere il nostro Ordine professionale (già previsto dalla Legge 43/2006) con le altre 19 professioni sanitarie: così non è stato!!!

E qui arriviamo finalmente ai giorni nostri, e in particolare al 2018, anno in cui l’Italia deve, dopo 17 anni, recepire una nuova Direttiva Euratom, la 2013/59, che andrà a sostituire l’ormai tristemente nota 187/2000.

Quale occasione migliore per la nostra Federazione per far sentire in modo prepotente la propria voce e modificare finalmente l’aberrante normativa fino ad oggi in essere??? In fin dei conti si tratta del pane della nostra Professione: la protezione contro i pericoli da radiazioni ionizzanti, la RADIOPROTEZIONE.

E secondo voi cosa succede???

Che la nostra Federazione, non presente al tavolo in cui veniva decisa la traduzione in lingua italiana della Direttiva Europea, si ritrova tra le mani una nuova e forse peggiorativa norma in cui nemmeno il termine “practitioner” viene tradotto come avrebbe dovuto e diversamente dalla maggior parte degli altri paesi europei: infatti è stato tradotto, in Italia, come “medico specialista”, invece di essere tradotto più onestamente e correttamente come “professionista sanitario abilitato” (tra cui il TSRM).

E come se non bastasse, durante il corso del 2017, si susseguono incontri tra “esperti” per discutere della Direttiva europea, come quello organizzato dalla Radiologia dell’Istituto San Gallicamo, intitolato “Image Safely: Direttiva Euratom 2013/59: consapevolezza e gestione della dose in Tomografia Computerizzata (TC)”, patrocinato dal Ministero della Salute (con intervento del Ministro Lorenzin) in cui erano presenti AIFM (Associazione Italiana di Fisica Medica), SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) e SNR (Sindacato Nazionale dell’Area Radiologica); MANCAVA (NON INVITATA)  SOLO LA NOSTRA FEDERAZIONE.

A questo punto non resta quindi che, “ex-post”, provare a dire la propria versione ma ormai a carte già scoperte e in un momento politico di completa indecisione (eravamo vicini alle elezioni nazionali e quindi senza una macchina legislativa al pieno delle sue potenzialità).

Niccolò Tommaseo scrisse: “Nelle cose del mondo, non è il sapere, ma il volere che può”.

Ma anche in questo caso andiamo avanti…

Il 9 novembre 2015, sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 261, vengono pubblicate le “Linee guida per le procedure inerenti le pratiche radiologiche clinicamente sperimentate”. La stesura di tale documento, richiesta espressamente nell’art. 6 del Dlgs 187/2000, per circa 15 anni non è mai stato preso in considerazione e, tutto d’un tratto, diventa realtà senza che quasi nessuno se ne sia accorto.

Se possibile, tale documento, in alcuni passaggi, è perfino peggiorativo dei dettami stessi della 187 e lascio a voi immaginare in particolare per quale classe di professionisti: evidentemente noi TSRM.

Sostanzialmente, tra le altre cose, si identificano una serie di prestazioni che possono essere oggetto di giustificazione “ex-ante” e, per le quali, il TSRM può fare a meno, se rispondenti a determinati quesiti diagnostici, della giustificazione da parte del Medico Radiologo. L’elenco di tali procedure è riportato in un’apposita appendice dello stesso documento e, solo per fare un esempio, non contempla l’esecuzione di un semplice radiogramma dell’addome. Per tale prestazione, secondo le linee guida, il TSRM dovrebbe pretendere la giustificazione caso per caso da parte dello specialista in radiodiagnostica.

Ma solo a me sembra che le nostre facoltà intellettuali vengano trattate peggio di quelle di un cagnolino al guinzaglio?

E quindi?

Di nuovo la nostra Federazione, ormai definitivamente ininfluente su tutto e sorpresa da tale pubblicazione che avviene sostanzialmente senza alcun preavviso nonostante durante i lavori propedeutici la stessa Federazione abbia sollevato pesanti obiezioni, decide di muovere “ex-post” gli ingranaggi della sua macchina “amministrativa”, chiedendo al TAR della Regione Lazio l’annullamento, previa sospensiva, delle suddette linee guida. Un atto sicuramente degno di nota e di coraggio ma NON PORTATO A TERMINE e che porta con sé alcuni quesiti irrisolti, in particolare sul perchè “ex-ante” la nostra Federazione venga così “maltrattata” e snobbata dalle Istituzioni Ministeriali dalle quali ci saremmo dovuto aspettare gratitudine visto la scelta NON IMPOSITIVA MA CONDIVISA DI COSTITUIRE UN UNICO ORDINE PROFESSIONALE CON ALTRE 19 PROFESSIONI SANITARIE CON CONSEGUENTE PERDITA DI IDENTITÀ E PROGETTUALITÀ PROFESSIONALE PER IL TSRM.

Ma poi?

Il TAR del Lazio sostanzialmente convoca le parti e decide, in accordo con le stesse, di cancellare la causa dal ruolo delle sospensive (in termini poveri la causa viene congelata) chiedendo che le parti si incontrino e trovino un accordo (sostanzialmente per una nuova stesura).

Ad oggi, però, ancora nulla si è mosso e, come ben evidente, le linee guida sono del tutto valide e vigenti. A nulla serve, a mio avviso, che la nostra Federazione continui a sostenere che le linee guida siano unicamente un atto amministrativo e quindi di scarsa se non nulla valenza giuridica: intanto chi continua a rischiare “sul campo di battaglia” è il TSRM!

Caio Tito, parlando al Senato Romano, disse: “Verba volant, scripta manent (le parole volano, gli scritti rimangono)”.

E arriviamo finalmente a qualche giorno fa….

Esattamente in data 1 agosto 2018 su “Quotidiano Sanità”, quotidiano online di informazione sanitaria, appare un articolo dal titolo “In Stato-Regioni il decreto che cambia gli standard di sicurezza e utilizzo delle RMN” allegato al quale si trova la bozza del decreto.

http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=64572

In tale bozza si recepiscono alcune Direttive Europee e, applicandosi in una lettura nemmeno troppo approfondita dello stesso, appare immediatamente evidente come la figura del TSRM non sia mai nemmeno nominata e/o presa in considerazione se non in modo assolutamente non chiaro ed in un singolo passaggio che recita testualmente: “l’ottimizzazione è un processo condiviso dal MEDICO RADIOLOGO RESPONSABILE DELLA SICUREZZA CLINICA E DELL’EFFICACIA DIAGNOSTICA DELL’APPARECCHIATURA RM, dal MEDICO RESPONSABILE DELLA PRESTAZIONE DIAGNOSTICA, dall’ESPERTO RESPONSABILE DELLA SICUEREZZA IN RM e da eventuali altre figure professionali incaricate degli aspetti pratici o dei controlli di qualità”.

Sostanzialmente veniamo relegati a figure professionali (senza nemmeno il diritto a un nome e cognome) ed EVENTUALMENTE presenti.

E volutamente non voglio entrare in una trattazione più approfondita di tutto il documento appena menzionato che, se applicato alla lettera, bloccherebbe irreversibilmente la maggior parte delle diagnostiche RMN del Paese anche solo per la richiesta che si debba avere tracciabilità della giustificazione di ogni singolo esame e del consenso informato acquisito solo ed esclusivamente dal medico radiologo. Chiunque altro lo acquisisca (TSRM, infermiere, ammnistrativo, ecc.) agirebbe contro la Legge e PER QUESTO PERSEGUIBILE PENALMENTE!

Riporto qui di seguito alcuni estratti della proposta di Decreto:

… Per la qualità e la sicurezza dell’uso clinico dell’apparecchiatura RM tutti gli esami RM devono essere svolti in presenza di un medico specialista in radiodiagnostica, radiologia, o radiologia diagnostica, o radiologia medica…

… Ferme restando le competenze previste dalla legge per i diversi operatori sanitari coinvolti nell’esecuzione dell’esame, il paziente, prima dell’esecuzione dell’esame RM, è tenuto a rispondere alle domande contenute nel questionario che ha lo scopo di far emergere possibili controindicazioni all’esecuzione e a sottoporglielo è il medico responsabile della prestazione diagnostica, che valuterà sulla base delle informazioni acquisite l’eventuale necessità di ulteriori approfondimenti per i quali dovrà essere garantita la possibilità di esecuzione di una visita medica ad hoc. La sala anamnesi può essere esterna al sito RM, nelle sue immediate vicinanze, o internamente, al di fuori della zona controllata.

E allora vi chiederete: e la Federazione????

La nostra Federazione in data 2 agosto 2018 invia una comunicazione all’On.le Giulia Grillo, attuale Ministro della Salute, in cui chiede al Ministro di soprassedere alla firma del Decreto in modo da poter fornire un fattivo e qualificato contributo alla stesura del provvedimento, non prima di aver ammesso di aver avuto notizia della bozza di decreto solo a mezzo stampa (ancora una evidenza della ininfluenza della nostra Federazione sulle decisioni di sicurezza che riguardano i TSRM e i cittadini che il TSRM quotidianamente e personalmente sottopone ad indagini radiologiche e per immagini).

E vorrei sottolinearlo come l’informazione alla Federazione sia arrivata… A MEZZO STAMPA!!!!!

Voi come definireste questo atto???? Io di nuovo non credo di aver dubbi nell’utilizzare il termine “ex-post”!!!

Di nuovo un atto normativo/legislativo di “interesse radiologico”, anche se solo in bozza, che riguarda la vita quotidiana professionale del TSRM, emanato dalle Istituzioni senza nemmeno avere la creanza di interpellare la nostra Federazione (ormai definitivamente e completamente inesistente nelle politiche professionali dei TTSSRM).

Non so voi ma io almeno mi pongo delle domande!!!

Lawrence Goldstone, scrittore inglese, disse: “Si può chiedere la cortesia, ma si deve guadagnare il rispetto”.

In conclusione, dopo tutta questa lunga ma necessaria trattazione mi trovo impossibilitato a non esprimere alcune mie considerazioni personali.

Parto dal presupposto, proprio per essere il più possibile onesto, che capisco perfettamente non sia semplice ricoprire determinati ruoli istituzionali e che spesso il solo ruolo ricoperto sia forviero di continue critiche e insinuazioni da parte di chi non lo ricopre.

Ma, detto questo, vorrei che fosse chiaro a chiunque ha avuto la pazienza di leggere fino a qui, che l’unico interesse che mi muove è quello dell’interesse verso la mia-nostra professione. Non sono un giornalista che può avere come fine la distorsione della realtà e nemmeno un politico assetato di potere… sono semplicemente un Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, orgoglioso di esserlo, che vorrebbe che in ogni parte del nostro meraviglioso Paese la nostra professione sia riconosciuta per quello che davvero vale e sia difesa con tutta la forza che merita: LA NOSTRA BELLA PROFESSIONE!!!

Il mio umilissimo parere, da persona pensante e libera, è che l’attuale gruppo dirigenziale della nostra categoria abbia perso di vista l’importanza delle azioni a difesa della professione a favore di linee di pensiero più conservatrici e “intellettuali”.

Cercare, con grande impegno (lo ammetto), di allargare le nostre competenze (ecografia, venipuntura, etc…) perdendo di vista il nostro primario ruolo nel mondo sanità non è, sempre a mio parere, l’unico obiettivo cui dobbiamo mirare oggi.

Oggi abbiamo bisogno di lotte, di picchiare i pugni sul tavolo e di urlare a gran voce a tutti chi siamo, cosa facciamo e perchè siamo indispensabili… non EVENTUALMENTE!!!

Oggi abbiamo bisogno di mettere la professione “ex-ante” e tutto il resto “ex-post”.

Non possiamo più permetterci di lasciare a Medici Radiologi e Fisici Medici il controllo totale del mondo culturale, lavorativo e intellettuale del quale anche noi facciamo parte e come reali e indispensabili protagonisti.

Proprio per questo motivo da tempo sostengo che il Comitato Centrale (CC) della nostra Federazione dovrebbe essere votato da tutti i circa 30 mila iscritti e non solo dai circa 60 Presidenti di Collegio (ora Ordine)… perchè, se così fosse, verrebbe naturale che il fine ultimo di ogni azione del CC avrebbe sempre e comunque il fine di accontentare più iscritti possibile e quindi veramente la Professione: i pochi sono più facilmente controllabili rispetto alla moltitudine. Non si tratta di opportunismo, ma solo della natura umana che va conosciuta e sfruttata al massimo delle sue potenzialità.

So bene che al momento ciò non sia possibile… sia perchè la Legge non lo permette ancora sia perchè non sappiamo ancora esattamente come sarà composto il Direttivo della nuova Federazione Nazionale degli Ordini… ma, almeno, potrebbe far nascere delle domande in tanti di noi.

Stiamo seriamente rischiando di perdere non solo autonomia, forse mai avuta, ma, cosa peggiore, IDENTITA’!!!!

Ripeto, sono orgoglioso di essere un TSRM e chiedo solo che chi mi rappresenta abbia la forza di combattere perchè ognuno di noi abbia la libertà di esprimere al meglio le proprie potenzialità.

LA PROFESSIONE “EX ANTE”…. TUTTO IL RESTO “EX-POST”

                                                                                             Cristian Bonelli

                                                                         Tecnico Sanitario di Radiologia Medica

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