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Primario vuole denunciare TSRM: un nuovo caso Marlia/Barga? – QUESITO 8

È una tristezza dover riconoscere che viviamo in un “paese delle banane”, se non peggio! In un Paese dove a prevalere sono gli interessi personali e corporativi sugli interessi della Collettività.

La Consulta TSRM ha ricevuto la seguente richiesta di parere:

QUESITO

Buongiorno caro collega ho bisogno di un consiglio su un avvenimento che mi è capitato qualche settimana fa. Sono stato/a chiamato/a di notte in reperibilità per l’esecuzione di tac con mdc per sospetta dissecazione aortica dal reparto di cch (cardiochirurgia), chiaramente anche il medico radiologo in reperibilità; è successo che il radiologo per arrivare ha impiegato più di un’ora e l’urgenza è diventata emergenza e i cardiochirurghi premevano perché preoccupati. Ho iniziato la tac torace senza mdc nell’attesa dell’arrivo del medico radiologo, che non rispondeva alle mie chiamate per conoscere la sua tempistica. Insomma dopo alcuni minuti dalla fine della tac torace smdc è arrivato e abbiamo completato l’esame.

La mia domanda è questa: secondo te ho sbagliato in una urgenza emergenza a iniziare l’esame senza mdc, senza la presenza del radiologo? Il mio primario mi ha detto che non avrei dovuto assolutamente procedere e che avrei comunque dovuto aspettare il radiologo; io ho agito per coscienza verso il paziente e soprattutto per recuperare anche qualche minuto prezioso per la vita del paziente stesso. Chiaramente mai avrei continuato l’esame col mdc.

Ho necessità di sapere se ho commesso un danno visto che il radiologo mi ha motivato che la decisione spetta esclusivamente a lui nonostante avessi tutta la sala operatoria presente e pronta per l’intervento. grazie e scusami se chiedo questo parere.

PREMESSA

Gentilissimo/a Collega, innanzi tutto teniamo a dirti che NOI TUTTI siamo onorati di essere tuoi colleghi, perché hai anteposto, doverosamente e come avremmo fatto anche noi, la tua umanità ed etica e deontologia professionale alle assurde pretese del tuo direttore che, evidentemente, avrebbe preferito vederti rinviato/a a giudizio, davanti ad un Magistrato, per rispondere di omissione di soccorso oltre che di omissioni in atti di ufficio, pur di rispettare il vigente D.lgs 187/2000 risultato, quest’ultimo, degli interessi di una lobby ottenuti mediante la premeditata errata traduzione del termine “practitioner” nelle ormai note direttive europee 97/43/EURATOM e 2013/59/EURATOM.

E non osiamo pensare al tuo tormento se, per rifiuto ad esercitare il tuo dovere di Tecnico di Radiologia Medica (colui che opera secondo quanto imposto e disposto dal nostro profilo professionale: “Il tecnico sanitario di radiologia medica è l’operatore sanitario abilitato a svolgere, in conformità a quanto disposto dalla legge 31 gennaio 1983, n. 25, in via autonoma, o in collaborazione con altre figure sanitarie, su prescrizione medica tutti gli interventi che richiedono l’uso di sorgenti di radiazioni ionizzanti, sia artificiali che naturali, … …”), avessi procurato la morte o danno al paziente.

Ma è proprio necessario che “ci scappi il morto” per portare a ragione il Ministro della Salute (o meglio sarebbe dire i funzionari dirigenti del ministero e i tecnici consulenti dell’area radiologica) e consentire agli uffici preposti del Consiglio Europeo di tradurre correttamente il termine “practitioner” in “professionista sanitario abilitato”.

Sembra di vivere ancora nel 1500 con la disputa fra Machiavelli (che intende la storia come qualcosa di immobile, delineata da leggi fisse e immutabili) e Guicciardini (che considera la natura dell’uomo alla ricerca della felicità e benessere senza danneggiare gli interessi altrui e collettivi): eppure siamo nel ventunesimo secolo (2016!).

La giustificazione dell’indagine radiologica, è questa la chiave del problema.

Nessun singolo professionista, sia esso medico, tecnico, dentista, infermiere, fisico, … … è in grado di giustificare singolarmente e autonomamente un’indagine radiologica (è noto, sull’argomento, che non poche sono le divergenze di opinioni fra specialisti di diversa area ed anche all’interno della stessa area specialistica compreso quella radiologica): le conoscenze in ambito delle Scienze bio-mediche sono innumerevoli e fin troppo vaste; l’unica giustificazione può risultare solo dall’applicazione di Linee Guida Ministeriali, prodotte con il contributo di tutti gli specialisti medici e, per le proprie competenze, con il contributo di tutte le altre Professioni sanitarie coinvolte, compreso il Tecnico di Radiologia Medica. È questa la via UNICA, che prevede la giustificazione già insita nella richiesta dell’indagine poiché è il medico richiedente che deve adeguarsi e rispettare le Linee Guida Ministeriali nel formularla (es: nel 2004 sono state prodotte ed emanate le seguenti Linee Guida  <<Accordo, ai sensi dell’art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Ministro della salute e le Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano sul documento relativo alle “Linee guida per la diagnostica per immagini”. Atto rep. n. 2113 del 28 ottobre 2004>> La diagnostica per immagini – Linee guida nazionali di riferimento).

RISPOSTA

A un quesito del genere sarebbe troppo semplicistico rispondere rassicurando il TSRM e dicendogli che il suo comportamento è giustificato dallo “stato di necessità” descritto dall’art.54 del Codice penale.

Una risposta seria dovrebbe partire dall’organizzazione del lavoro in radiologia così come definita dal D.lgs 187/2000. Questa norma, emanata per recepire la normativa internazionale sulla radioprotezione del paziente, ha di fatto riscritto la gerarchia tra medico e tecnico, contrapponendosi alle leggi passate e future sulle competenze del TSRM, senza però migliorare l’inappropriatezza prescrittiva a garanzia della popolazione esposta alle radiazioni per motivi sanitari.

Nel caso in questione, quando il medico radiologo sostiene che “la decisione spetta esclusivamente a lui”, ci suggerisce diversi spunti di riflessione:

  • Innanzitutto sarebbe importante sapere se il principio di giustificazione (art.3, comma 4) a cui si fa riferimento con la suddetta frase è rispettato anche per l’esecuzione degli esami di radiologia convenzionale; e se tale ottemperanza di legge è applicata caso per caso, oppure “a comodo” del medico radiologo.

Si ricorda infatti che il comma di riferimento recita: “Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli obiettivi specifici dell’esposizione e delle caratteristiche della persona interessata. Se un tipo di pratica che comporta un’esposizione medica non è giustificata in generale, può essere giustificata invece per il singolo individuo in circostanze da valutare caso per caso”.

  • In secondo luogo, in base all’EBM, lo stesso medico avrebbe mai potuto disporre un altro esame più appropriato? Lungi dall’entrare nel merito del giudizio medico clinico, si fa riferimento al tema dell’evidenza scientifica solo per sottolineare come essa sia stata completamente ignorata sia dal D.lgs 187/2000 che dalle ultime Linee guida art. 6, D.Llgs 187/2000, facendo del famigerato decreto sempre più uno strumento di gerarchia tra le professioni, piuttosto che una norma di salute pubblica.

Purtroppo, gli errori commessi nel 2000 sembrano volersi riproporre con la nuova normativa sulla radioprotezione, derivante dal recepimento della Direttiva europea 2013/59 Euratom. Nella vicenda, il Ministero della Salute italiano non è d’accordo neanche a tenere distinti i ragionamenti a livello di Unione europea e di Stato membro, rispetto al termine “practitioner”. Nello specifico, è bene che i TSRM sappiano che è oramai assodato come ovunque il termine “practitioner” abbia solo e soltanto una traduzione: “professionista sanitario abilitato”. Ma solo in Italia è stato tradotto come “medico specialista”.

In pratica, distinguendo i contesti, la traduzione italiana della direttiva poteva essere simile a quella degli altri Stati membri. Il recepimento italiano poteva quindi, così come avrebbe dovuto, identificare nel “professionista sanitario abilitato” un insieme di professionisti capaci di assumersi la responsabilità dell’esposizione, secondo la moderna Medicina basata sull’evidenza (EBM), permettendo a noi TSRM di gestire in autonomia, come previsto dal nostro Profilo professionale, almeno gli esami di radiologia senza m.d.c., così come realmente avviene da sempre e ovunque in Italia.

Invece così non è! Il Ministro sta ancora impedendo la corretta traduzione della direttiva europea, condizionando la discussione sul suo recepimento e ponendo le basi di un nuovo D.lgs 187 in veste ancora peggiore, dove il rispetto dell’anacronistica gerarchia tra professioni, può mettere a rischio la vita di un paziente e la serenità di un professionista come chi ci ha scritto, interessato solo a svolgere al meglio la propria Professione e il proprio lavoro.

RIFLESSIONI E DISCUSSIONE 

Si tratta di un fatto che, apparentemente limitato, nella sua gravità, in realtà crediamo abbia risvolti estremamente più generali e in qualche modo coinvolga l’operato di tutti, poiché tradisce un diffuso modo di intendere la sanità.

Intanto, consideriamo i fatti: una persona, risposto alla chiamata in reperibilità, si trova nella totale impossibilità di sapere quanto sta accadendo al collega medico, reperibile anch’esso, che non riesce a contattare telefonicamente: la tesi secondo la quale avrebbe dovuto attenderlo si infrange in ogni caso con la reale necessità d’urgenza, che se vale per la strada a maggior ragione è assolutamente operante ed attuale in una situazione di chiamata in reperibilità.

Non è necessaria la Laurea in Giurisprudenza per comprendere questo semplice concetto: sono stato chiamato in reperibilità, pertanto vi è una situazione di imprevedibile emergenza. Diversamente, sarebbe illecita la chiamata ed illecito il comportamento di un Ospedale che la legittima per fare fronte a carenza di personale (sappiamo bene tutti che quanto si sta dicendo è tutt’altro che vero in molte situazioni, ma un conto è ciò che dice la norma, un conto è il suo quotidiano disattenderla per interessi economici o semplice prassi…)

Ciò che alla fine resta, è una situazione paradossale in cui, quale che sia il comportamento del professionista coinvolto, si commette un errore: se conduco autonomamente l’esame commetto un illecito ai sensi del D.lgs 187/2000, se non lo conduco, pur trovandomi nelle piene condizioni di farlo, rischio una denuncia per omissione di atti d’ufficio o addirittura di soccorso. A nulla vale il fatto che l’esame vada completato con mezzo di contrasto, l’uso del quale deve in modo ancora più forte sottostare all’approvazione dello specialista in radiologia.

Paradossalmente, e non ce ne vogliano i “puristi”, in una situazione di reale necessità d’urgenza (o “stato di necessità” per dirlo in altre parole) anche un TSRM può utilizzare del mezzo di contrasto, se sufficientemente motivato a farlo. Certo, in caso di contestazioni o di danno al paziente, sarebbe una situazione alquanto spinosa. Ma certamente, siamo certi non varrebbe in un eventuale tribunale voluto da chi sostenesse soltanto l’illegittimità dell’agire del TSRM per abuso di esercizio della professione medica.

La situazione non è poi così difforme da quella in cui un privato cittadino senza cognizioni di carattere medico si trovi a dover iniettare del siero antiofidico ad una vittima di morso di vipera. Quando l’alternativa è la morte, anche la giurisprudenza si fa necessariamente più “morbida”, anche se certo più complessa.

Pertanto, crediamo che il rimprovero in oggetto non andrà certo al di là delle parole di biasimo del primario, perché se stiamo trattando di persone intelligenti sanno benissimo anch’essi di trovarsi senza alcun dubbio dalla parte del torto. Vuoi per il colpevole ritardo a rispondere alla chiamata in emergenza, vuoi per l’assurdo che un professionista sanitario competente ed abilitato non possa operare per una legge assurda e contraddittoria. In ogni caso, certamente il problema della giustificazione è sempre più attuale e sempre più spinoso, poiché porta inevitabilmente a situazioni contraddittorie e assurde.

L’esistenza stessa di protocolli al di fuori dell’area radiologica per la gestione delle emergenze che prevedano esami radiologici, li rendono automaticamente giustificati a priori. Non conosciamo i protocolli (in realtà le linee-guida) dei cardiochirurghi per poter operare un’aorta, ma certamente un chirurgo che operi senza avere a disposizione esami strumentali come la TC si espone ad un grosso rischio, e in caso di problemi dovrà senza dubbio giustificare il motivo per cui non ha fatto ad essi ricorso.

A bocce ferme, una domanda: possibile che dell’assurdità di certi comportamenti e norme, anche tra i nostri vertici, si accorgano solo pochi “150 kamikaze” ? Deve davvero scapparci il morto perché qualcuno si interroghi sulla necessità di agire in fretta ?

1 dicembre 2016

Risposta a cura di: Antonio Alemanno, Mario Coriasco e Francesco Paolo Sellitti

Leggi anche l’articolo dal titoloLa professione di Tecnico di Radiologia Medica: un’anomalia tutta italiana

 

Rubrica: Chiedilo alla Consulta TSRM (…e noi proveremo a suggerirti possibili soluzioni)

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12 Risposte a “Primario vuole denunciare TSRM: un nuovo caso Marlia/Barga? – QUESITO 8”

  1. Il mio sara’ un commento semplicistico. Mi baso sui seguenti dati: circa 20% dei pazienti con dissezione aortica muoiono prima di arrivare in ospedale, senza trattamento il tasso di mortalità è all’incirca il 3% durante le prime 24 h, 30% ad una settimana e 80% a due settimane e 90% ad un anno.
    La tempestività nella diagnosi è essenziale, come si suol dire “time is brain”. Qui in UK un radiographer come te sarebbe stato premiato, ma soprattutto avrebbe potuto operare in serenità data la professionalità e autonomia riconosciuta dal sistema, cosa che manca in Italia. Il radiographer è preparato nell’esecuzione di questi esami nel contesto dell’urgenza e il radiologo dovrebbe essere fiero di avere un TSRM autonomo. Hai salvato una vita, io vorrei te in PS nel caso mio padre arrivasse alla vostra osservazione con sospetto di dissezione aortica. Grazie!

  2. In questa risposta ci sono tante cose: di natura politica, di natura competitiva, di gerarchia e affermazione dei ruoli.Nella pratica prevale sempre il buon senso.Il medico ci tiene sempre a ribadire il suo ruolo,una volta accontentato, sará perdente difronte al giusto operato del collega tecnico.

  3. il radiologo è sempre il responsabile dell’atto medico e dell’indagine radiologica. Ha sicuramente sbagliato il radiologo a non precipitarsi in ospedale (mi domando come possa esserci un radiologo “solo” reperibile in una struttura con una cardiochirurgia) ma ha sbagliato anche il tecnico ad abusare della professione di medico, non siamo pagati per “salvare” la gente ma per fare ciò che cidicono, e la professionalità va cercata nell’ottimizzazione, non in altri ambiti!
    Se il paziente moriva sul lettino della TAC, come si sarebbe giustificato? era colpa del medico che non era ancora arrivato?
    Una gatta da pelare insomma, basterebbe attenersi a cosa prevedono le procedure, in genere una tac per dissecazione prevede l’utilizzo del mdc, procedere a “mezzo ” esame non porta a nulla se non a complicare le cose, se il paziente moriva sul lettino il medico veniva accusato di omicidio colposo e molto altro, se il paziente moriva in pronto soccorso il TSRM non veniva denunciato in quanto si era attenuto a quanto gli era stato ordinato, Le procedure sono fatte apposta per essere seguite, e il seguirle porta a scarichi di responsabilità, sono scritte da chi ne sa un po di più di un TSRM soprattutto in campo legale. Siamo dei TSRM , non pretendiamo di salvare il mondo!

    1. Probabilmente se mi fossi trovato nelle condizioni del collega, avrei agito come lui, lo capisco e lo ammiro pure, fatto sta che in tribunale si applica la legge così come è, giusta o sbagliata che sia.
      Comunque il delegare attività al TSRM da parte del Medico radiologo, qualora questo no sia previsto espressamente dalla legge, è un a negligenza da parte del medico, un qualcosa che al medico non piace fare e che soprattutto non modifica la propria busta paga, il TSRM lo fa in modo gratuito.

    2. cominciando la Tc in bianco non fondamentale hai risparmiato circa 8 secondi non fondamentali e ti sei creato un sacco di problemi. Purtroppo qualcuno non ha ancora capito che la figura cardine in medicina è il medico, lo fa intuire la parola stessa, il tuo può sembrare un tentativo di scavalcare le gerarchie. Al tuo posto mi scuserei sperando che la cosa si chiuda lì…

  4. Il quesito non vuole essere un argomento di risk management ma l’ennesima occasione per chiedersi se la Sanità italiana ha bisogno di un nuovo D.lgs. 187.

    Il Ministero della Salute non vuole nemmeno correggere la traduzione italiana della Direttiva europea (2013/59) con la quale verrà recepita la nuova normativa sulla radioprotezione. Per cui, c’è il rischio che i tecnici del ministero ci rifilino un nuovo D.lgs. 187. Questo è il problema.

    Secondo l’attuale norma, il medico radiologo dovrebbe giustificare -caso per caso- ogni singola esposizione. Raccogliere il consenso informato, verificare l’eventuale stato di gravidanza.
    Secondo l’attuale norma, il solo TSRM non potrebbe eseguire neanche l’Rx mano senza la giustificazione preventiva del medico radiologo. Anche laddove Linee guida serie, quelle basate sull’evidenza scientifica, e tutta la normativa professionale (DM 746/94, 42/99, 251/00) lo permetterebbero.

    Che fare? Senza la Consulta, forse non si sarebbe fatto ancora niente. Così come niente si è fatto dall’emanazione della Direttiva europea 2013/59, gennaio 2014, a ottobre 2015, quando il problema “practitioner” è stato portato alla ribalta nazionale ed europea da Sellitti & Co.

    Ora però tocca a ognuno di voi che legge farsi un esame di coscienza e chiedersi che può fare.

  5. il collega ha FATTO BENE, BENISSIMO AD ESEGUIRE L’EAME. Fosse capitato a me non solo avrei eseguito l’esame senza m.d.c. come ha fatto il collega ma se ci fosse stato bisogno di m.d.c. ed in presenza del medico di P.S. che aveva attivato la chiamata in reperibilità e di un medico anestesista avrei somministrato il m.d.c.
    Credo che si deve smettere con il praticoner, la sirm, e tutti i lacciuoli che limitano La PROFESSIONE dei TSRM………. siamo professionisti o no? il Direttore che minaccia la denunzia deve invece promuoverlo per aver agito con spirito di abnegazione.

  6. Potrebbe essere utile far scrivere dal primario un documento che metta nero su bianco quanto afferma. Secondo me non lo farà mai. Comunque se lo facesse quel documento potrebbe servire al collegio per discutere la questione a piani più alti.
    Se dovesse ripetersi un caso del genere è meglio non agire di propria iniziativa ma chiamare il reperibile della direzione sanitaria e farsi dire cosa fare.

  7. Caro collega ti AMMIRO E STIMO in questo momento particolare … è triste leggere tutto ciò… tu sei un professionista ma questi CARI medici nn dovrebbero esercitare e vergognarsi per come SI comportano…io azienda li licenzierei in tronco uno per come hanno agito verso di te che sei stato veramente professionale e due per come si è comportato in un URGENZA EMERGENZA simile… ti dovrebbero ringraziare solo perché hai fatto si che il suo ritardo diventasse causa di morte di una persona… CHISSÀ SE CI FOSSE STATO UN SUO PARENTE come si sarebbe comportato!!! Allora noi reperibili la GIUSTIFICAZIONE chi la da’ … di notte a sbattersi i c……..i da soli rx nn refertati….. la TAC neuro eseguita da soli usando il servizio di TELERADIOLOGIA ….. diglielo al tuo PRIMARIO…. NN È X CASO LA STESSA COSA??? OPSSSS QUI GLI FA COMODO …. la notte nn vanno disturbati!!! È una Vergogna caro collega !!! IMBOCCA AL LUPO

  8. Brevemente mi preme esprimere la totale solidarietà nel collega tsrm che si è assunto una tale responsabilità. Scandaloso il comportamento del medico radiologo a cui toccava in primis il dovere di essere in tempo utile presente( 1h per la reperibilità ma da dove partiva?!!!!!!) gerarchicamente il cardiochirurgo doveva chiamare il primario di radiologia ed dare lui l’autorizzazione al tsrm affinche’ eseguisse l’esame ovviamente x iscritto e non a voce… Scusami ma nella struttura dove lavori non esiste una Direzione professioni sanitarie? Esiste quello che tecnicamente viene definito Ordine di Servizio che solo una Direzione può giustificare obbligando tutti gli attori dell’evento a risponderne personalmente. Attenzione coprire altre figure professionali con cui ogni giorno collaboriamo non e’ mai a senso unico, davanti ad un giudice in un’aula di tribunale siamo noi singolarmente responsabili di ciò che facciamo e purtroppo abbiamo dei precenti che ormai fanno storia dal punto di vista giuridico. Cinzia

  9. Nella struttura in cui operi era presente in quel momento un altro medico radiologo, anche non esperto di TC?
    Se si dovevi pretendere la sua presenza e procedere con lui all’esecuzione dell’esame essendo lui, il radiologo, comunque specialista in radiodiagnostica; diversamente dovevi attendere l’arrivo del radiologo reperibile. Questa la mia opinione e la mia esperienza.

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