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Firma del TSRM sul modulo di dichiarazione di stato di gravidanza e di consenso all’esame radiologico – quesito 3

Firma del TSRM sul modulo di dichiarazione di stato di gravidanza e di consenso all’esame radiologico – quesito 3:

“Buongiorno, mi chiamo … sono un tecnico attivo presso l’ospedale … lodo l’iniziativa e volevo usufruire dell’opportunità che avete appena varato, ovviamente ringraziandovi.

Ho spedito in allegato il modulo che noi usiamo per verificare lo stato interessante delle pazienti,
volevo sapere:

  • Se ha valore legale.
  • Se firmarlo da parte del tecnico comporta la possibilità di essere perseguito legalmente.
  • Se questo non dovrebbe essere squisitamente un atto medico.

Sono iscritto al Collegio di …

Ringrazio anticipatamente.

RISPOSTA:

Si sottolinea ancora una volta come lo scopo della rubrica “Chiedilo alla Consulta …” sia quello di ampliare il più possibile l’orizzonte degli argomenti sotteso ai quesiti. Per quanto possibile, dunque, cerchiamo di approfondire le questioni poste evitando di dare risposte sintetiche troppo riduttive.

Il modulo al quale fa cenno il Collega nella domanda è denominato “Dichiarazione stato di gravidanza” e ha le seguenti caratteristiche:

  • nella parte superiore, subito dopo i dati anagrafici, riporta la richiesta di dichiarazione da parte della paziente di non essere in stato di gravidanza (viene richiesta anche la data dell’ultima mestruazione) e di acconsentire ad eseguire l’esame radiologico: “La sottoscritta … dichiara sotto la propria responsabilità di non essere in stato di gravidanza e acconsente all’esecuzione dell’esame radiologico così come richiesto dal medico proponente, in ottemperanza all’art. 10 del D.Lgs 187/2000 … ”;
  • segue una seconda parte in cui va specificata l’indagine radiologica eseguita (viene riportato un elenco di questi: Rx, Scopia, TC, RM) e il distretto anatomico interessato (Cranio, Torace, Addome, Pelvi e Arti.);
  • in calce al foglio così composto, sono riportati gli spazi per le firme prima della paziente e poi del TSRM.

Il modulo non riporta né lo spazio per la firma del medico radiologo, né quella per il medico prescrivente. Inoltre, rispetto al Sistema Gestione della Qualità Aziendale, tale prestampato è il risultato di una revisione effettuata nel 2015.

Considerato che il riferimento normativo citato esplicitamente nel suddetto modulo è l’art. 10 del D.lgs. 187/2000, i dubbi posti dal Collega hanno ragione di esistere, dimostrando – ancora una volta – come l’attuale normativa impedisca al TSRM di lavorare con serenità e in sicurezza.

Le “incongruenze e le ipocrisie del sistema” continuano a persistere nonostante le sentenze di Marlia e Barga, alle quali non è seguito nessun cambiamento della Legge.

Ecco un confronto tra la Legge e le sentenze:

– D.Lgs. 187/2000.

Il comma 1, art. 10 del D.lgs. 187/2000, indica un modello organizzativo molto chiaro: “Il prescrivente e, al momento dell’indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare un’accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di gravidanza, e si informano, nel caso di somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno”. Modello confermato anche successivamente al comma 5 dello stesso articolo: “Fermo restando quanto disposto ai commi 1, 2 e 3, l’esercente delle strutture dove si svolgono indagini o trattamenti con radiazioni ionizzanti deve assicurarsi che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l’embrione, il feto o per il lattante, nel caso di somministrazione di radiofarmaci; tali avvisi devono esplicitamente invitare il paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta, o l’eventuale situazione di allattamento”.

– Motivazione alla Sentenza di Marlia.

In data 29.09.2014, alla pagina 2, i giudici scrivono:

Una ulteriore direttiva come quella rappresentata dai Documenti SIRM 2010-2012 relativa ai Consensi Informati, (…) afferma che il consenso informato relativo alla esposizione ai raggi X di pazienti di sesso femminile in età fertile (ciò rileva anche per quanto riguarda la contravvenzione di cui al capo C) dell’imputazione, n.d.r.) prevede la raccolta di una dichiarazione da parte della paziente che esclude la possibilità di una gravidanza in atto e che la raccolta di tale documento è fatta o dal Medico radiologo o dal TSRM (tecnico di radiologia, n.d.r.), indifferentemente (ciò è riportato, in effetti, nello stampato della Ausl 2 contenente la “dichiarazione liberatoria delle donne in età fertile” circa l’assenza in atto di stato di gravidanza, prodotta all’udienza del 6.2.14, n.d.r.): Motivazione della Sentenza di Marlia

Lo stesso concetto è poi espresso anche nella motivazione alla sentenza del caso Barga, pubblicata il 29/06/2015. Nulla di più viene precisato circa il termine “raccolta”.

Anche dal modulo indicato nel presente quesito risulta dubbio evincere:

  • se il TSRM appone la propria firma solo a conferma di aver specificato correttamente l’indagine radiologica eseguita (in realtà da eseguire) e il distretto anatomico oggetto di studio;
  • oppure se il TSRM firma solo per aver raccolto materialmente il prestampato firmato dalla paziente (che, come indica il comma 1, art. 10 del D.lgs. 187/2000, deve essere informata dal medico specialista o dal prescrivente);
  • oppure, come terza ipotesi, il TSRM firma in calce al prestampato attestando di aver effettuato l’anamnesi della paziente allo scopo di sapere se le pazienti sono in stato di gravidanza e di aver ricevuto il consenso all’indagine, ipotesi, quest’ultima, più verosimile (a questo proposito si legga anche CONSENSO E QUESTIONARIO IN RM – QUESITO 1

Ad ogni dubbio interpretativo sembra corrispondere un’incertezza creata apposta per nascondere l’inapplicabilità del D.Lgs. 187/2000 nella pratica quotidiana!

A conferma dei dubbi sollevati dal Collega, vi sono due considerazioni:

  • le sentenze di Marlia e Barga, nelle quali la “raccolta” da parte del TSRM della dichiarazione della paziente che esclude la possibilità di una gravidanza in atto, valgono in quel particolare modello organizzativo ovvero in teleradiologia e per esami senza m.d.c.. Non è detto che valga anche per altre situazioni organizzative o altre realtà lavorative organizzate allo stesso modo (o in modo diverso); inoltre, una sentenza penale non necessariamente “fa giurisprudenza” ovvero, un altro magistrato potrebbe assumere decisioni diverse anche contrarie a quelle per i fatti di Marlia e Barba;
  • le linee guida (in questo caso, i Consensi Informati SIRM) hanno un valore normativo inferiore rispetto al D.Lgs. 187/2000 (così come indicato nella scala gerarchica delle fonti giuridiche).

Quindi, finché il D.Lgs 187/2000 non verrà modificato, il rischio insito nel lavorare con procedure difformi dalla Legge è sempre presente. A tal proposito, si ricorda che ad agire contro il TSRM potrebbe essere anche la paziente, e non solo un altro attore portatore di interessi come è successo a Marlia e Barga: non osiamo immaginare con quali esiti! Sanità-paziente incinta: 32 indagati a Brindisi

A sostegno invece di un possibile corretto modo di operare nel firmare il prestampato in questione vi sono:

– il paragrafo 3.10 del nostro Codice Deontologico TSRM, in cui si ritiene che il TSRM è consapevole “che il consenso ad una prestazione sanitaria è diritto di ogni cittadino; pertanto si adopera per garantire che la persona, debitamente informata, possa giungere ad un’accettazione consapevole della prestazione propostagli. Ritiene contrario a tale impostazione la sottoscrizione puramente formale di appositi moduli”. Ma, adoperarsi per garantire che il paziente possa usufruire dei propri diritti non vuol dire necessariamente sostituirsi al medico “prescrivente e, al momento dell’indagine diagnostica o del trattamento, (al)lo specialista (che) devono effettuare un’accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di gravidanza (art. 10 comma 1 del D.lgs. 187/2000), a meno che non venga modificata la norma riconoscendo al TSRM in modo chiaro ed inequivocabile ciò che già avviene quotidianamente come nel caso dell’USL/ASL del collega che ha posto il quesito;

– le modalità con le quali il Sistema Gestione della Qualità Aziendale è arrivata ad elaborare la revisione del modulo. In sostanza, un sistema organizzativo approntato alla qualità non può prescindere dal coinvolgimento di tutti i professionisti interessati alla procedura. Quindi, il modulo in questione deve essere stato approvato sia dal vertice aziendale (che funge da datore di lavoro), sia dal responsabile delle apparecchiature, ai sensi del D.lgs.187/2000. Vi è quindi a monte tutta una tecnostruttura che ha voluto e prodotto quel tipo di modulo e procedura, al quale il TSRM deve aderire in quanto lavoratore subordinato.

A questo punto sarebbe opportuno conoscere il grado di coinvolgimento dei TSRM nel processo: è stato spiegato in maniera chiara e univoca lo scopo della firma in calce al modulo? È stato organizzato un evento formativo che ha permesso ai singoli TSRM di approfondire le tematiche normative, psicologiche e medico-legali relative alla procedura?

Da quest’ultimo tema, parte lo spunto per tentare una conclusione.

La risposta prevede tuttavia una variazione del quesito: la domanda da porsi non è solo se il modulo è corretto o meno, ma è necessario chiedersi anche “come è nato e come si è giunti a tale modulo?”

Se i dubbi sono stati esposti alla Consulta TSRM, piuttosto che al coordinatore, al direttore di struttura, alla direzione sanitaria, all’unità operativa di risk management, allora è probabile che dietro quel modulo si nasconda un tipo di organizzazione che invece di chiarire la ripartizione delle responsabilità, le ripropone in prestampati di difficile e dubbia interpretazione (all’italiana ci verrebbe da dire).

Pertanto, il nostro suggerimento è:

  • di evidenziare e formalizzare tale incongruenze a coloro che hanno la responsabilità di definire un organizzazione e un flusso di lavoro chiaro e trasparente, dove ognuno si senta sereno e a proprio agio nel lavorare in equipe e nel rispetto delle Leggi nell’esclusivo interesse e tutela del paziente;
  • segnalare e chiedere precise e chiare indicazioni al proprio Collegio TSRM di appartenenza;
  • appare evidente che bypassare le Leggi con “rattoppi” procedurali ambigui e per di più non condivisi, non risolvono il problema. Davvero non è più rinviabile una modifica dell’attuale D.Lgs 187/2000 che preveda titolarità del ruolo professionale del TSRM nelle indagini di radiologia medica e per immagini, già in essere da decenni nella prassi quotidiana (dalla Legge 25/1983 in avanti), a garanzia della centralità delle persone esposte a radiazioni ionizzanti.

 Risposta a cura di Antonio Alemanno e Francesco P. Sellitti

PER LEGGERE GLI ALTRI QUESITI RIVOLTI ALLA CONSULTA TSRM VAI AI SEGUENTI LINK:

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3 Risposte a “Firma del TSRM sul modulo di dichiarazione di stato di gravidanza e di consenso all’esame radiologico – quesito 3”

  1. Da noi ci sono cartelli che indicano di avvisare preventivamente il personale sanitario prima di sottoporsi ad esami diagnostici , nel caso di eventuali gravidanze in atto ( sono in varie lingue ).
    In Ps non raccogliamo nessun modulo e neanche in Radiologia Centrale .
    Lo dovrebbe firmare poi il Medico e la paziente .
    Invece secondo voi dovremmo farlo compilare e firmare al Radiologo ?

  2. Ciao Davide,
    nella tua domanda usi il condizionale: “Lo dovrebbe firmare poi il Medico e la paziente”, come ad intendere che anche da te a Milano è difficile avere chiara l’organizzazione del lavoro attuata in relazione al D.Lgs. 187/00.

    Questa difficoltà è la stessa avvertita dal collega che ha posto il quesito. Nonostante egli abbia a disposizione un modulo come quello descritto nella risposta, i dubbi permangono tutti !

    A questo punto mi piacerebbe sapere quanti di coloro che leggono possono testimoniare di lavorare secondo la norma.

    Probabilmente, senza i casi Marlia e Barga, le domande a noi pervenute non sarebbero state poste. Tuttavia, nonostante i casi di Marlia e Barga, le domande a noi pervenute non possono avere che quelle risposte! Cioè quelle che abbiamo dato.
    Nel senso che, è impossibile conciliare una normativa come il D.lgs. 187/00 con la realtà lavorativa quotidiana e, soprattutto, con il progresso della professione al quale aspiriamo.

    Fatta questa premessa, nel tuo caso, finché si tratta di affiggere “avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l’embrione o il feto”, secondo il comma 5, art.10, D.lgs.187/00, tutto è facile (anche se in molte radiologie neanche questo è scontato).
    Quando invece entra in gioco il lavoro d’equipe come ad esempio al comma 1, art.10, D.lgs.187/00: “ll prescrivente e, al momento dell’indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare un’accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di gravidanza”, allora al TSRM non può che essere concessa al massimo la “raccolta” del prestampato! Ove esistente, s’intende, perché anche sulle modalità applicative del suddetto comma 1, nulla è scontato.

    In questo panorama nazionale così diversamente composto, “Il percorso di giustificazione degli esami di diagnostica per immagini con impiego di radiazioni ionizzanti”, in uso nella A.O.U Città della Salute di Torino, definisce in modo chiaro il lavoro d’equipe (https://www.cittadellasalute.to.it/index.php?option=com_content&view=article&id=3621%3Asicurezza-pazienti-sc-qualita-risk-management-e-accreditamento&catid=151&Itemid=444).

    Ma purtroppo è l’eccezione…non la norma. E sui tanti perché che rendono impossibile diffondere tale prassi, mi piacerebbe conoscere i pareri dei Colleghi.

  3. Nella nostra radiologia, è stato cambiato il modulo,
    viene riportato che il personale sanitario, quindi figura vaga, informa la pz dei rischi derivabili dall’essere sottoposta ad rx se in caso di gravidanza, e la pz si assume la responsabilita di sottoporsi ad indagine radiologica, perchè non in stato di gravidanza.
    Firma della paziente
    Firma del medico radiologo

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