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TSRM – altri no all’Intesa Federazione-SIRM …

La Consulta TSRM

Documento-Analisi di Gian Mario Cortissone – mail del 6 gennaio 2014

Care Colleghe e Colleghi,

innanzi tutto ringrazio i tantissimi colleghi che, sia sulla rete sia con contatti personali, hanno manifestato non solo solidarietà e stima nei miei confronti ma anche assoluta e totale condivisione delle mie mail d’informazione-analisi circa l’Intesa Federazione-Sirm approvata il 25-26 ottobre 2013 e successive modifiche e integrazioni.
Confermo il giudizio negativo sul documento dal titolo “Management della erogazione delle prestazioni di diagnostica per immagini” che è possibile scaricare al seguente link:

http://www.quotidianosanita.it/allegati/create_pdf.php?all=4676443.pdf

Con l’occasione vi comunico che molti colleghi si stanno organizzando nelle diverse città italiane per aggregarsi e manifestare il proprio profondo dissenso sulle scelte della Federazione circa il futuro della nostra Professione, altri intendono proporre un Referendum sul documento-intesa sottoscritto anche perché non vi è stata con tutti i TSRM (assemblee, discussione sulla rete, …) una preventiva consultazione-discussione-condivisione degli obiettivi, altri ancora ritengono che per uscire dall’ambiguità sia arrivato il momento di formalizzare attraverso una segnalazione/denuncia alla Procura Generale della Repubblica italiana l’uniformità sul territorio nazionale delle situazioni e comportamenti per i quali i colleghi di Marlia sono sotto processo a Lucca: se non è in grado di risolvere il problema la Politica allora, come in altre situazioni italiane, sia la Magistratura.
Se dobbiamo essere nulla di più che degli “scazza bottoni”, così sia; se dovremo essere dei veri Professionisti allora così sia ma senza farci indossare il “burka”.
Ho avuto comunicazione dell’esistenza di una nota della Federazione con Prot. N. 1508/13 (che non posso allegarvi o segnalarvi il link perché non ne sono in possesso), nel quale si accenna ad  “… un documento su rimodulazione, ampliamento e specializzazione delle competenze del TSRM, praticamente a fianco a quel che si stava realizzando per gli Infermieri.”

Quello sugli infermieri è scaricabile al seguente link:

http://www.quotidianosanita.it/allegati/create_pdf.php?all=551811.pdf

… E QUELLO SUI TSRM DOVE LO SI PUO’ LEGGERE/SCARICARE? FORSE SI RITIENE CHE I TSRM NON NE DEBBANO DISCUTERE PERCHE’ MAGARI INCAPACI DI DARE UN CONTRIBUTO?

Non si vuole ancora capire che

–       I TSRM vogliono autodeterminarsi;

–       I TSRM vogliono partecipare;

–       I TSRM vogliono autonomamente decidere della propria VITA PROFESSIONALE;

–       I TSRM dicono che non è più il tempo del “principe illuminato” che decide per il popolo ignorante, in base a chissà quale “mandato divino” e/o per chissà quale “Ragion di Stato”.

Per contribuire alla discussione e dimostrare che i TSRM sono persone serie con capacità di analisi, vi riporto qui di seguito un documento molto interessante (che trovate anche in allegato nella versione originale) scritto dal collega Gian Mario Cortissone.

Il documento il collega lo ha inviato anche alla Federazione.

Gian Mario mi ha autorizzato a divulgarlo e lo faccio volentieri perché lo condivido anche perché non dissimile dalle analisi contenute nelle mie precedenti due mail informative:

 

<< Accolgo con piacere, ma anche un po’ di timore, l’invito del Collega Sellitti a partecipare al dibattito che si è sviluppato in merito al Documento su “Management della erogazione delle prestazioni di diagnostica per immagini”.

Ci tengo a precisare che queste mie osservazioni non vogliono assolutamente essere una critica a livello “personale” ai Colleghi/e che hanno contribuito alla sua stesura. Questo perché solo chi nulla fa mai sbaglia! E non è neppure detto che chi ha elaborato il documento in oggetto abbia sbagliato. E’ solo che io, come evidentemente anche altri, non ne condivido i contenuti e lo ritengo dannoso per il futuro della Professione. E perciò rivendico il diritto/dovere, dopo oltre trentacinque anni di Professione, molti dei quali vissuti all’interno degli Organi Istituzionali della stessa, di poterlo affermare liberamente.

Ho quindi fatto una valutazione “passo passo” del Documento tentando di evidenziare, ovviamente secondo il mio modestissimo punto di vista, quali sono le criticità e le contraddizioni contenute nello stesso.

 

Pagina 1 (Obiettivo) si afferma: “ ..garantire prestazioni di diagnostica per immagini, appropriate e giustificate, nel rispetto delle norme e delle linee guida”.

La prima considerazione è che, sappiamo tutti benissimo, pressoché la totalità delle prestazioni eseguite presso le nostre Radiologie non è giustificata!! 

Da un punto di vista giuridico Procedure, Protocolli, Linee Guida o quant’altro non possono, in alcun caso, superare e/o modificare quanto previsto dalla norma (così mi rispose, pochi mesi fa, il Procuratore Capo della Repubblica di Vercelli).

Inoltre la Competente Commissione EURATOM, da me interpellata, afferma che il principio di giustificazione deve sempre essere preliminarmente applicato. Ma non solo, afferma anche che la giustificazione si deve applicare ad ogni singola prestazione e che, perciò, non può sussistere una giustificazione “ex ante” stabilita da Linee Guida o altro, in quanto le variabili individuali non lo consentono.

In ultimo mi sarei anche aspettato fosse la Federazione medesima ad interpellare l’EURATOM, cosa che invece, stranamente, non è avvenuta. Tra l’altro la stessa EURATOM afferma che, in merito al principio di giustificazione, i limiti posti dalla Legislazione italiana (D.Lgs. 187/2000) sono ancora più specifici.

 

Pagina 2 (Analisi del Contesto) si afferma: “La richiesta (omissis) ha carattere di proposta e non di prescrizione vincolante. Il Medico Radiologo, nel principio di giustificazione della prestazione richiesta, può scegliere… (omissis)”

Allora, il Medico Radiologo, per fare quanto sopra, in particolare la giustificazione, deve sempre essere presente e deve valutare singolarmente le varie richieste. In caso contrario sarebbe non solo una, e secondo me ben grave, contraddizione, ma anche una violazione di quanto disposto dal D.Lgs. 187/2000.

 

Pagine 2, 3 e 4 (La Prestazione Radiologica): tra le fasi in cui si sviluppa la prestazione radiologica si legge al punto 3 “Giustificazione da parte del Medico Radiologo della prestazione proposta”. Allora, il medico ci deve essere e deve giustificare tutte le prestazioni o no? Perché se è valido, anche se abbiamo visto che così non è, il concetto che le Linee Guida consentono al TSRM di eseguire una prestazione in assenza di giustificazione individuale della prestazione, decade immediatamente quanto previsto dal citato punto 2.  Clamorosa contraddizione!

Il punto 4 prevede invece “Informativa e relativo consenso alla prestazione radiologica”. Da parte di chi? Secondo la SIRM il consenso è un atto medico.

Perciò se è un atto medico perché non lo fanno? Io, quindi, voglio sempre avere un Radiologo a disposizione, perché in caso contrario si cadrebbe in un’altra clamorosa contraddizione oltre al rischio di essere denunciato per esercizio abusivo di Professione medica (vedi Marlia).

Nell’ultimo capoverso dello stesso capitolo si legge “Le problematiche legate al principio di giustificazione, raccolta dei dati clinico-anamnestici, informativa e consenso alla prestazione di Diagnostica per Immagini, sono differenziate a seconda che si tratti di prestazioni rese in regime di ricovero, in emergenza -urgenza o in elezione o in regime ambulatoriale”.

Almeno per quanto riferito al principio di giustificazione NON E’ ASSOLUTAMENTE VERO!!!

E’ la stessa EURATOM a fare questa affermazione. Ed anche un esperto in Fisica Medica me lo ha ribadito, in particolare per quanto riferito agli esami in regime di urgenza. Perciò quale potrà essere la conseguenza di questa “intesa”?

Ovvio, che i  Radiologi continueranno a non svolgere le funzioni che loro stessi definiscono “atti medici”, lasciando i TSRM in balia di una pletora di prescriventi che non fanno quasi altro che richiedere un mare di esami a solo scopo di “medicina difensiva”. Oltretutto con il rischio che, prima o poi, si verifichino altre dieci, cento, mille Marlia!

E dove sarebbe la nostra crescita professionale in tutto questo?

Continueremo come prima, effettuando prestazioni radiologiche non giustificate e, volenti o nolenti, assumendocene la responsabilità senza alcun riconoscimento, mentre i radiologi continueranno ad essere gli unici ed indiscussi titolari della prestazione radiologica. Cornuti e mazziati. Grazie.

 

Pagine 5, 6 e 7 (In regime di ricovero presso strutture ospedaliere): Per le prestazioni in un Pronto Soccorso in zona disagiata (concetto abbastanza ambiguo perché ad esempio la mia città, pur essendo al centro di grandi vie di comunicazione, ha un Pronto Soccorso in cui il Radiologo in determinate fasce orarie è disponibile solo su chiamata) si afferma “Poiché nella struttura non è temporaneamente presente (cosa vuol dire? In certe fasce orarie non è  proprio presente!) il medico Radiologo, o si viene a configurare un’attività radiologica complementare del medico prescrittore, o viene chiamato il radiologo reperibile o ci si avvale della teleradiologia”.

Ma come si fa a pensare di considerare attività radiologica complementare una prestazione di Pronto Soccorso qualcuno me lo dovrebbe  spiegare.

A pagina 3 si afferma infatti che “all’attività radiologica complementare non segue il referto scritto”. E allora come si può gestire un esame radiologico, urgente, senza cui far seguire un referto? E non mi si venga a dire che il Radiologo provvederà poi perché, anni fa, un Collega (Nizza Monferrato) fu condannato proprio per avere fatto uscire dalla Radiologia un esame non refertato.

E’ ovvio quindi che il Radiologo dovrebbe sempre essere chiamato, anche perché rimane insoluto il solito quesito: chi giustifica, chi acquisisce il consenso? Non certo il prescrittore perché è assurdo che, o meglio sarebbe perché in Italia c’è da aspettarsi di tutto, il prescrittore possa anche essere il giustificante, ovvero il controllato che controlla se stesso.

Riguardo anche quest’ultimo punto l’EURATOM è stata categorica nel negarne la possibilità. Inoltre, almeno nella mia esperienza, ogni volta che è stato necessario coinvolgere il prescrivente nel processo di acquisizione del consenso, soprattutto in caso di minori o incapaci, è successo un vero delirio, con minacce di procedimenti disciplinari o peggio a carico del TSRM che, prima di eseguire la prestazione, aveva richiesto che si ottemperasse a questi passaggi. Tra l’altro, spesso, anche i Radiologi  non sembrano essere particolarmente entusiasti di assumersi la responsabilità di acquisire il consenso alla prestazione o di autorizzarne comunque l’esecuzione lasciando, come già detto, il povero TSRM preso tra due o più fuochi e con il cerino acceso in mano.

 

Pagine 6 e 7 (In regime ambulatoriale presso strutture territoriali e studi radiologici privati convenzionati e non): a pagina 7 si afferma “in tutte le strutture territoriali, della ASL, delle ASO, dei privati convenzionati e non, dove si svolgono attività di Diagnostica per Immagini in regime ambulatoriale (omissis) deve essere prevista in organico la presenza di almeno un medico Radiologo e di un TSRM.

“In organico” non vuole certo dire che il radiologo deve essere “presente”!

Ne consegue che si ripresentano tutte le criticità cui si è già accennato, ovvero: chi giustifica? Chi acquisisce il consenso informato? Inoltre, ciliegina sulla torta, si afferma che in casi di situazione difforme dal previsto o necessità di chiarimento odapprofondimento il TSRM “deve fare riferimento al medico radiologo”.

Come: telefonicamente, via mail, sms, what’s up, facebook, piccione viaggiatore?

Ed il Radiologo compirà degli “atti medici” per via telefonica o altro?

Accidenti, siamo ben oltre la telemedicina!! E se sono “atti medici” e, ad esempio come ben sappiamo non può esistere giustificazione ex ante (EURATOM dixit!), come si risolve il problema?

Oppure il problema non lo si vuole risolvere? Ovvero che questo protocollo d’intesa, che personalmente ritengo pericoloso e dannoso per il futuro della nostra Professione, non sia altro che “fumo” per lasciare tutto come prima. Ricornuti e rimazziati! Rigrazie.

 

Pagina 8 e 9 (GLI ATTORI – Il medico specialista in Radiodiagnostica): Si afferma che “ il medico radiologo ha la responsabilità del processo e deve garantire il rispetto del principio di giustificazione (sic!) attraverso la supervisione della correttezza di tutto il processo”.  Nello specifico: Inquadra la prestazione basandosi sul quesito diagnostico.

Permettetemi di dubitare che in qualche Radiologia i Medici visionino preventivamente tutte le richieste degli esami RX (per TC e RM il discorso è diverso) eseguiti. Io non ho quasi mai assistito ad un simile evento, e comunque solo nel caso sia il TSRM stesso a chiedere chiarimenti. E, normalmente, anche di fronte ad una richiesta palesemente “cretina”, la risposta è quasi sempre la stessa: lo hanno chiesto, facciamolo!

E poi, se non è presente, come fa ad “inquadrare” la prestazione?

Garantisce il principio del processo di giustificazione. Se non è presente non può giustificare ma, soprattutto, come fa a scegliere tecniche o metodiche sostitutive?

In collaborazione con il TSRM ed il Fisico sanitario, conservando la titolarità della decisione finale, definisce linee guida e protocolli operativi al fine di ottimizzare le tecniche di esposizione, la scelta delle apparecchiature, della metodologia e delle tecniche.

Prima di tutto, se non è presente, come fa a decidere? E poi su cosa, se fare l’esame o no? Come già detto prima, avete mai visto un radiologo rifiutare una prestazione? Se è il Radiologo che definisce le linee guida, i protocolli e le tecniche di esposizione (ottimizzazione), la scelta dell’apparecchiatura e delle proiezioni, noi cosa ci stiamo a fare?

Quale è il nostro vero ruolo, ma soprattutto quale è il peso della nostra Professione in tutto il processo?

Altro che Professione “intellettuale”!! Saremo dei meri “esecutori”, ci stanno facendo ritornare alla situazione precedente la Legge 25, ci hanno “rimansionarizzati”! E noi siamo, o dovremmo, anche essere contenti. Mah!

E’ responsabile dell’anamnesi clinica. Solito dilemma: ma se non è presente come fa? Oppure, se il Medico non è presente, può diventare un atto tecnico?

 

Pagine 9, 10 e 11 (Il Tecnico Sanitario di Radiologia Medica): a parte essere un vero concentrato di contraddizioni da questo capitolo arrivano le mazzate finali.

“Il TSRM ha la responsabilità di condurre l’esame in modo adeguato secondo i protocolli operativi diagnostici preventivamente definiti dal responsabile della struttura”. Si entra poi nello specifico: “(il TSRM) garantisce (omissis) la conduzione dell’esame nel rispetto del principio di ottimizzazione, assumendo la responsabilità della dose erogata al Paziente.. (omissis)”.

Un’altra perla: “(il TSRM) prende visione della congruità del quesito clinico e della richiesta del prescrittore, secondo le linee guida, nazionali o della struttura, ed in relazione a quanto “preventivamente previsto con il responsabile dell’impianto radiologico e il medico radiologo”. A parte il non chiaro concetto di “prendere visione”, c’è la mostruosa contraddizione legata alla eventuale valutazione della congruità della richiesta. Ovvero,  è o non è un atto medico?

Oppure, anche in questo caso, lo è se il medico è presente mentre invece, in caso contrario, diventa un atto tecnico? Anche l’ultima parte è piuttosto contorta: “previsto” dai TSRM “con”, oppure “dal” responsabile etc? Ma previsto cosa?

Mi sorge un dubbio: non è che si richiede il possesso, da parte di una o più componenti dell’equipe, di una sorta di capacità divinatoria?

Ancora: “(il TSRM) per ogni situazione difforme dal “previsto” o in presenza di necessità di chiarimento o approfondimento, fa riferimento al medico radiologo presente nella struttura”. Ma allora il medico radiologo “deve essere presente. E se deve essere presente perché allora non provvede personalmente a giustificare (tutti gli esami!), valutare, informare e via discorrendo?

A pagina 11 si legge che “(il TSRM) conduce l’esame, e quanto ad esso correlato, in autonomia professionale” e  poi “effettua la valutazione tecnica dell’iconografia e ne assume la responsabilità”. 

Ma per favore, di quale autonomia stiamo parlando se tutte le decisioni (vedi sopra) sono prese da altri. Se non posso neppure scegliere con quale apparecchiatura eseguire una semplice radiografia, dove sarebbe l’autonomia?

Per di più, poiché sono “altri” a definire linee guida e protocolli, a decidere quali proiezioni, quali valori di esposizione e quale apparecchiatura devo utilizzare, perché sarò poi io ad essere responsabile, se non ho la facoltà di decidere alcunché?

Sull’ultimo capitolo (Conclusioni) evito di dilungarmi, perché queste non sono solo contraddizioni, ma secondo me autentiche prese per i fondelli!

A tal proposito, e mi scuso per la volgarità, esiste un vecchio modo di dire vercellese che suona così: “Farsi riempire il culo d’aglio!”.

Ecco, ho l’impressione che sia proprio quello che sta avvenendo nei confronti della nostra (ex?) Professione.

Un cordiale saluto  a tutti.

Vercelli, 31 dicembre 2013

Gian Mario Cortissone >>